临床不少患者反馈，特别是第一次服用抗抑郁药的患者朋友，在吃了抗抑郁药以后各种想呕，难受，本来抑郁症状影响下已经胃口不好了，两种情况叠加下来把吃饭这个事情变成了困难。

其实这种服药后引起的胃口不好，就是抗抑郁药典型的胃肠道反应之一，而胃肠道反应统共还包括以下各种反应：恶心/呕吐、腹泻、便秘、腹痛、消化不良、厌食、食欲增加和口干。在接受治疗的抑郁症患者中，有15%到40%的人会经历这些副作用，这种副作用实在很影响用药依从性。

与抗抑郁药的作用机制有关

导致胃肠道反应的原因被归结为，可能是胃肠道和中枢神经系统中5-羟色胺可用性增加的结果。呕吐是一个复杂的生理过程，需要躯体和内脏肌肉的协调。引起恶心/呕吐的药物的主要特征是激活阿片受体或激活5-羟色胺5-HT3和/或多巴胺D2受体。

5-羟色胺能系统在恶心/呕吐的病理生理过程中起着关键作用。恶心/呕吐是外周和中枢5-羟色胺能传递增加的结果。刺激肠内神经丛或迷走神经中的5-羟色胺5-HT3受体引起去极化，而去极化又激活神经并引起呕吐。此外，NK1神经激肽受体也被认为与5-HT3受体相互作用并可能调节信号。因此，在外周水平上，抗抑郁药特别是选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs），增加5-HT传递的分子，会引起恶心/呕吐也就不足为奇了[1]。

与抗抑郁药的种类有关

我们目前常见的抗抑郁药包括三环类药物（TCAs）、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）和选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）、五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）等。不同的抗抑郁药在胃肠道反应副作用方面，侧重于不同的表现形式。较老的三环类药物通常引起的胃肠道反应是便秘，这种副作用的产生与TCAs的抗胆碱能活性有关。

与老一代抗抑郁药（MAOIs和TCAs）相比，所谓的第二代抗抑郁药引起恶心患病率更高。SSRIs开始服药时引起恶心和腹泻的发生率可达20.1%，较SNRI约高出2倍[2]。

而不同的SSRIs在胃肠道反应的表现上也不尽相同。使用氟西汀治疗的患者出现恶心、呕吐、腹泻、体重减轻和厌食症的频率更高。与SSRIs和度洛西汀相比，使用文拉法辛与较高的恶心和呕吐发生率相关。舍曲林与其他SSRIs和文拉法辛相比似乎有较高的腹泻发生率。伏硫西汀最常见的不良事件是恶心、便秘和呕吐，特别是恶心，其频率与剂量有关，在女性和治疗的第一周更常见。

一项荟萃分析则指出[3]，经过对比常用的15种抗抑郁药中，艾司西酞普兰和舍曲林被证明是胃肠道耐受性最低的抗抑郁药，与除便秘和食欲增加之外的所有考虑的胃肠道反应相关，而米氮平是对肠道副作用较少的抗抑郁药，仅显示食欲增加，并可能用于治疗恶心。

抗抑郁药引起的恶心、呕吐通常被认为是一种短暂的现象。从机制上来讲，恶心/呕吐的逐渐消退是5-羟色胺5-HT3受体逐渐脱敏的结果.通常服药2～4 周后此反应可自行缓解。

对于临床出现胃肠道反应这一常见不良反应，在用药前应做好充分的告知，向患者充分说明药物可能引起的胃肠道反应，以打消用药顾虑，或可嘱患者用餐时服药，尽量减少胃肠道不适。

有消化系统疾病的患者可选用胃肠道反应较少的药物，对有些胃肠道反应较重者，可对症使用吗丁啉等胃肠动力药物治疗通常可缓解[4]，也有文献提到由SSRIs引起的恶心呕吐可能通过5-HT3受体拮抗剂改善[1]。当然，上述调整用药或加用拮抗不良反应药物的行为均应在临床医师的指导下进行。

参考文献：

[1]David DJ, Gourion D. Antidépresseurs et tolérance : déterminants et prise en charge des principaux effets indésirables [Antidepressant and tolerance: Determinants and management of major side effects]. Encephale. 2016;42(6):553-561. doi:10.1016/j.encep.2016.05.006

[2]安磊. 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂安全应用与评价[J]. 中国医院用药评价与分析,2008,04:253-257.

[3]Oliva V, Lippi M, Paci R, et al. Gastrointestinal side effects associated with antidepressant treatments in patients with major depressive disorder: A systematic review and meta-analysis. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2021;109:110266. doi:10.1016/j.pnpbp.2021.110266

[4]张英,崔向丽,杨萍,贾颖,刘静,潘华,赵志刚. SSRI和SNRI类抗抑郁药的不良反应[J]. 中国药物警戒,2010,09:554-556.

编辑：党委办公室